เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (Myoma Uteri)
เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (Myoma Uteri หรือ Fibroid ) เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงในอุ้งเชิงกรานพบบ่อยที่สุดในเพศหญิง โดยเชื่อว่าสาเหตุเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกตั้งต้น(myocyte)ที่ผิดปกติ กลายเป็นเนื้องอก สัมพันธ์กับปัจจัยต่างๆ เช่น พันธุกรรม สภาพแวดล้อม ฮอร์โมน สเตียรอยด์ และ growth factors
พยาธิวิทยาประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อมดลูกและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ภายนอกจะมีลักษณะเป็น pseudo-capsule หุ้มอยู่ สามารถแยกกับมดลูกปกติได้ โดยลักษณะเนื้องอกหากตัดในแนวขวางจะเห็นเป็นลักษณะวง ( whorled-like appearance)
ชนิดของเนื้องอกมดลูก
แบ่งตามตำแหน่ง (location) ของเนื้องอกมดลูก
- Submucosal myoma มีการยื่นเข้าไปในโพรงมดลูก
- Intramural myoma เนื้องอกถูกห้อมล้อมด้วยชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
- Subserosal myoma มีการยื่นออกไปข้างนอกของมดลูก
อุบัติการณ์ของโรค
เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกเป็นเนื้องอกที่พบได้บ่อย เกิดได้ประมาณ 60-70% ในช่วงวัยก่อนหมดประจำเดือน พบเพิ่มขึ้นตามอายุ และพบมากที่สุดที่อายุ 50 ปี , แต่ส่วนมากผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้องอกมดลูกนั้นไม่มีอาการ (asymptomatic) และไม่ได้รับการวินิจฉัย มีเพียงประมาณ 20-30% เท่านั้นที่มีอาการที่มาพบแพทย์หรือเข้ารับการรักษา
ปัจจัยเสี่ยง
ปัจจัยสำคัญที่มีผลเพิ่มความเสี่ยงได้แก่
- วัยก่อนหมดประจำเดือน โดยสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของฮอร์โมน Estrogen และ Progesterone
- ประวัติครอบครัว
- ระยะห่างระหว่างบุตรคนสุดท้าย พบว่า มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 2-3 เท่าในคนที่บุตรคนสุดท้ายระยะห่างมากกว่า 5 ปี
- ภาวะความดันโลหิตสูง และ ภาวะอ้วน
- การใช้ยาคุมกำเนิดแบบฮอร์โมน กลับพบปัจจัยเสี่ยงลดลง
ลักษณะอาการ
อาการของกล้ามเนื้องอกมดลูกเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการไปจนถึงมีอาการมาก อาการแสดงอาจแตกต่างกันขึ้นอยู่กับชนิด ขนาดของก้อน จำนวนของก้อน โดยอาการเลือดระดูออกมากและออกนาน อาจเพิ่มขึ้นของปริมาณ หรือจำนวนวัน บางครั้งอาจเป็นก้อนเลือด นอกจากนี้อาจพบอาการจากการกดเบียดในอุ้งเชิงกราน เช่น อาการปัสสาวะบ่อยจากการกดเบียดกระเพาะปัสสาวะ ท้องผูกขับถ่ายลำบากจากการกดเบียดลำไส้ใหญ่ทางด้านหลัง เป็นต้น บางรายอาจพบจากการมาปรึกษาสาเหตุของการมีบุตรยาก แท้งบุตรซ้ำๆ ผู้ป่วยที่เข้าภาวะหมดระดูมักอาการบรรเทาลง เนื่องจากก้อนมักฝ่อลงไป แต่บางรายอาจมีอาการกลับเป็นอีกได้ จากการใช้ฮอร์โมนทดแทน
การวินิจฉัย
เริ่มจากการซักประวัติ ตรวจร่างกายโดยเฉพาะการตรวจภายใน การตรวจอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด นอกจากนี้อาจตรวจพิเศษเพิ่มเติมเพื่อความแม่นยำ เช่น saline infusion sonohysterography , การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก (Hysteroscope) หรือการส่งตรวจทางรังสีอื่นๆ เช่น MRI มีความแม่นยำสูง สามารถช่วยวินิจฉัยเนื้องอกล้ามเนื้อมดลูก และยังช่วยระบุตำแหน่งเนื้องอก ดูเส้นเลือดและ degeneration ได้ แต่เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง จึงพิจารณาเลือกใช้เป็นราย ๆ ไป
การรักษา
การรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก มีความหลากหลาย ขึ้นอยู่กับอาการและความรุนแรงของผู้ป่วย อายุ และความต้องการมีบุตร การเลือกวิธีการรักษา ต้องเลือกโดยพิจารณาจากผู้ป่วยเป็นหลัก ทางเลือก ข้อดีข้อเสียและวางแผนร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วย
การเฝ้าสังเกตอาการ (Expectant management)
ในผู้ป่วยที่พบกล้ามเนื้องอกมดลูกโดยบังเอิญ ขนาดเล็ก ไม่มีอาการและไม่มีปัญหาใด ๆ แนะนำให้สังเกตอาการไปก่อนได้ในระยะและสามารถให้การรักษาได้เมื่อมีอาการ
การรักษาด้วยยา (Medical management)
มีวัตถุประสงค์เพื่อลดอาการเลือดประจำเดือนออกมา และ ลดขนาดของก้อน การรักษาด้วยยาบางตัวมีแนวโน้มใช้ได้ระยะยาว เพื่อลดอาการของโรค ยาบางตัวใช้เพียงช่วงระยะเวลาสั้นลดขนาดของก้อนเพื่อเตรียมก่อนการผ่าตัดยา
เม็ดคุมกำเนิด (Contraceptive steroid hormones)
พิจารณาใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดในการลดปริมาณเลือดประจำเดือนในผู้ป่วยกล้ามเนื้องอกมดลูก ถึงแม้ปัจจุบันยังมีข้อมูลแสดงผลของ OCPsต่อเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกอยู่อย่างจำกัดการศึกษาเปรียบเทียบกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดในผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้องอกมดลูกขนาดน้อยกว่า 5 เซนติเมตรพบว่า สามารถช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือนได้ แต่ไม่ดีเท่ากับการใช้ห่วงอนามัย
การใส่ห่วงอนามัยชนิดฮอร์โมน Levonorgestrel-Releasing intrauterine devices พบว่าผู้ป่วยที่ใส่ห่วงอนามัยมีปริมาณเลือดที่ลดลงชัดเจนหลังใส่ 3 เดือน โดย 40% ของผู้ป่วยเกิดภาวะไม่มีประจำเดือน และ 95% มีความเข้มข้นโลหิตเพิ่มขึ้น ข้อควรระวัง ในรายที่มีก้อนในมดลูกจนทำให้โพรงมดลูกมีลักษณะเปลี่ยนไป (uterine distortion) ทำให้ห่วงอนามัยหลุดออกจากโพรงมดลูกได้
ส่วน Depot medroxyprogesterone acetate พบว่าช่วยเรื่องลดปริมาณเลือดประจำเดือนได้เช่นกัน GnRH antagonist: การใช้ GnRH antagonist ร่วมกับ add-back therapy สามารถใช้เพื่อรักษาอาการประจำเดือนออกมาก ลดภาวะซีด และลดขนาดก้อนได้ Tranexamic acid ออกฤทธิ์ antifibrinolytic agents ป้องกัน fibrin degradation สามารถช่วยหยุดเลือดระดูตามมา Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs) ทำงานยับยั้งเอนไซม์ cyclooxygenase ลดการสังเคราะห์ prostaglandins ช่วยลดเลือดออกผิดปกติ/ระดูออกมาก ลดปวดท้องได้บ้าง แต่ไม่สามารถลดขนาดของก้อนเนื้องอก
การรักษาด้วยยาเพื่อลดเลือดออกมาก (bleeding symptom) และลดขนาดก้อน (uterine enlargement)
GnRH agonist with or without add-back therapy แนะนำระยะสั้น (~3เดือน) เพื่อลดขนาดก้อนก่อนการรักษาด้วยหัตถการ/ผ่าตัดต่อไป ผลการรักษาด้วย GnRH agonist มีผลทั้งลดปริมาณประจำเดือน ลดอาการปวดประจำเดือน ลดขนาดกล้ามเนื้องอกมดลูก เพิ่มคุณภาพชีวิต แต่เมื่อหยุดให้ยา GnRH agonist ขนาดก้อนจะกลับมาเท่าเดิมในช่วงระยะ 3-9 เดือนหลังหยุด จึงนิยมใช้เป็นยาก่อนผ่าตัดเพื่อช่วยลดขนาดของก้อนเพื่อ minimal invasive surgical route จึงพิจารณาใช้ได้ไม่เกิน 6 เดือนในกรณีไม่มี add-back therapy และ 12 เดือนสำหรับร่วมกับ add-back therapy
Selective progesterone Receptor modulators
เช่น Ulipristal acetate มีประสิทธิภาพในการรักษา AUB-L ใช้ระยะสั้น ( 3 เดือน ) ลดขนาดเนื้องอก กล้ามเนื้อ 35% แต่ข้อบ่งห้ามในผู้ป่วยโรคตับและไตผิดปกติส่วน mifepristone (RU-486) พบว่าสามารถช่วยลดขนาดของเนื้องอกได้ แต่ข้อมูลยังค่อนข้างจำกัดอยู่
การรักษาด้วยการผ่าตัด
ทางเลือกการรักษาด้วยการผ่าตัด อาจพิจารณาในรายที่มีเลือดระดูออกมาก หรือมีอาการกดเบียดอวัยวะในอุ้งเชิงกราน , อาการไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา , ภาวะมีบุตรยากอันกิดจากก้อนเนื้องอก , ไม่แน่ใจเรื่องการวินิจฉัย หรือก้อนโตเร็ว ในวัยหมดระดู โดยพิจารณาเลือกการรักษาโดยดูความต้องการ uterine preservation or future pregnancy การพิจารณาผ่าตัด มีทางเลือก ดังนี้
- Myomectomy เลือกผ่าตัดเฉพาะก้อนเนื้องอกมดลูก เพื่อสงวนตัวมดลูกเป้าหมายตั้งครรภ์ในอนาคต โดยการผ่าตัดสามารถทำได้ทั้งทาง Laparoscopic, robotic or laparotomy (abdominal) technique อย่างไรก็ตามหลังการทำ myomectomy โอกาสกลับเป็นซ้ำ 15-62 % หลังผ่าตัดไป 5 ปี , โอกาสความเสียงมดลูกแยก 0.7-1%
- Abdominal myomectomy พิจารณาในรายนี้ก้อนค่อนข้างใหญ่ ไม่สามารถผ่าตัดทางช่องคลอดได้
- Vaginal myomectomy เหมาะกับเนื้องอกที่มีลักษณะยื่นพ้นปากมดลูกออกมา ก้อนเล็ก Hysteroscopic myomectomy เหมาะกับ
- submucous type สามารถทำเป็น outpatient procedure ฟื้นตัวง่าย reintervention rate ประมาณ 7% Laparoscopic myomectomy อาศัยความชำนาญ มีโอกาสต้องเปลี่ยนการผ่าตัดเป็นเปิดหน้าท้องถึง 5 เท่า ถ้าขนาดก้อนใหญ่มากกว่า 5 เซนติเมตร และดูเข้าถึงค่อนข้างยาก
- Hysterectomy ถือเป็น definitive surgery สำหรับการรักษา AUB-L และอาการกดเบียดอวัยวะข้างเคียง ในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมีบุตรในอนาคต ข้อดีคือ สามารถเพิ่ม hemoglobin level , quality of life และ improve pressure symptom ข้อพิจารณาคือบางราย พิจารณาตัด oophorectomy ร่วมด้วย โดยการศึกษายังไม่สามารถสรุปได้ถึง cardiovascular risk ในรายที่ตัด oophorectomyร่วมด้วย แต่พบว่าไม่มีผลด้านการเพิ่มความเสี่ยงด้าน cardiovascular disease ในรายที่ovarian preservationการพิจารณา route of surgery ขึ้นอยู่กับขนาดของก้อน ลักษณะของ vagina ความชำนาญของผู้ผ่าตัด และความพร้อมของเครื่องมือร่วมด้วย
การรักษากล้ามเนื้องอกมดลูกด้วยหัตถการ
- Uterine artery embolization เป็นทางเลือกแนะนำให้ผู้ป่วยที่ต้องการ uterine preservation และไม่ต้องการผ่าตัด หรือผ่าตัดไม่ได้ แต่ผลด้าน reproductive outcome ยังค่อนข้างจำกัด เทคนิคการทำโดยการใส่สายสวนผ่านเส้นเลือดแดงใหญ่ต้นขาผ่านไปยังเส้นเลือดแดงที่มดลูก ใช้วัสดุอุดกลั้นชนิดถาวรเพื่อทำให้เนื้องอกเกิดการขาดเลือดและค่อยๆมีขนาดเล็กลง พบว่าสามารถช่วยลดขนาดของเนื้องอกมดลูกได้นานถึง 5 ปี ลดปริมาณเลือดออก เพิ่มคุณภาพชีวิตเทียบได้กับการผ่าตัด เป็นเทคนิครุกล้ำน้อย เจ็บปวดน้อยกว่า เสียเลือดระหว่างทำหัตถการน้อย ระยะนอนโรงพยาบาลสั้น แต่ยังมีความเสี่ยงในการต้องกลับมาทำหัตถการเพิ่มเติมภายหลัง ถึง 15-38% นอกจากนั้นยังมีความเสี่ยงในการเกิด ภาวะแทรกซ้อน เช่น ลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดดำ อาการเล็กน้อย เช่น อาการปวด ไข้ อาการคลื่นไส้อาเจียน ส่วนด้าน reproductive outcome นั้นยังจำกัด
- High Intensity Focused ultrasound (HIFU) การใช้คลื่นอัลตราซาวน์เฉพาะที่เป็นเทคนิคใหม่ที่มีการลุกล้ำน้อย ใช้คลื่นอัลตราซาวด์ความเข้มข้นสูงไปยังก้อนเพื่อทำลายเนื้องอก และเซลล์เนื้องอกตาย ปัจจุบัน MR-guided focused ultrasound ได้รับการยอมรับ FDA อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงในการ reintervention ก็สูงถึง 9% ในช่วง 5 ปี
- Endometrial ablation ณ ปัจจุบัน ยังมีข้อมูลจำกัดและยังไม่ได้เป็นที่ยอมรับ
