การรักษาผู้ป่วยเป็นไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย

การรักษาผู้ป่วยเป็นไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย

      คือ การบำบัดทดแทนไต ซึ่งการบำบัดทดแทนไตในปัจจุบัน มีด้วยกัน 3 วิธี ดังนี้ แพทย์จะเป็นผู้ให้คำแนะนำถึงข้อดีและข้อเสียของแต่ละวิธี และพิจารณาว่าจะใช้วิธีใดที่เหมาะสมกับผู้ป่วยในแต่ละราย ร่วมกับการตัดสินใจกับผู้ป่วยและญาติ

     1.การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis)

     2.การล้างไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis)

     3.การผ่าตัดปลูกถ่ายไต ( kidney transplant)

1 . การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ( hemodialysis) 

     คือ การฟอกเลือดผ่านเส้นฟอกเลือดหรือสายสวนฟอกเลือดที่เตรียมไว้ล่วงหน้าแล้ว โดยนำเอาเลือดของผู้ป่วยที่มีของเสียคั่งไปฟอกผ่านตัวกรองที่เตรียมไว้ เพื่อทำการกำจัดของเสีย และน้ำส่วนเกินออกจากร่างกายรวมถึงอาจมีการทดแทนสารน้ำที่มีความบริสุทธิ์สูงเข้าสู่ร่างกายในวิธีการฟอกเลือดเทคนิคพิเศษบางชนิด จากนั้นจึงนำเลือดที่ผ่านการฟอกแล้วคืนให้แก่ผู้ป่วยตามเดิม

รูปแบบการฟอกเลือดแบบต่างๆมีดังนี้

1.1 การฟอกเลือดเครื่องไตเทียมแบบธรรมดา (Conventional intermittent hemodialysis)

     เป็นวิธีการมาตรฐานที่ใช้ในผู้ป่วยไตวายทั่วไป ทั้งไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายและไตวายเฉียบพลัน  ที่มีอาการไม่รุนแรง และระบบความดันโลหิตคงที่ เป็นวิธีขจัดของเสียโดยอาศัยหลักของวิธีการกรอง (diffusion)  ในการแลกเปลี่ยนของเสียระหว่างเลือดและน้ำยาฟอกเลือด ซึ่งผลของการรักษาขึ้นอยู่กับปริมาณของเสียที่ถูกขจัดออก, ความร่วมมือของผู้ป่วยในด้านความสม่ำเสมอของการฟอกเลือดและการจำกัดอาหารและน้ำอย่างเหมาะสม แพทย์จะมีบทบาทในการเลือกขนาดและชนิดของตัวกรองที่เหมาะสม และปรับคำสั่งการรักษาเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการฟอกเลือดอย่างเพียงพอ การทำวิธีนี้ส่วนใหญ่จะใช้ระยะเวลาในการทำ  4 ชั่วโมงในแต่ละครั้ง และทำ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์การฟอกเลือดเครื่องไตเทียม

1.2 แบบประสิทธิภาพสูง (Hemodiafiltration ,HDF)

     เป็นการฟอกเลือดโดยอาศัยทั้งหลักการคือ ใช้หลักการแพร่ ( diffusion) และ หลักการพา (convection)โดยใช้น้ำเป็นตัวพาของเสียออกจากเลือด โดยใช้แรงดันผลักสารน้ำที่มีของเสียในเลือดทิ้ง  ซึ่งเรียกการขจัดของเสียวิธีนี้ว่า Online HDF   ซึ่งเพื่อให้ได้ปริมาณการทดแทนสารน้ำบริสุทธิ์เพียงพอกับปริมาณสารน้ำปริมาณมากที่จะถูกดึงออกจากร่างกายระหว่างการฟอกเลือด จึงต้องมีการเติมสารน้ำและเกลือแร่บริสุทธิ์ทดแทนเข้าไปตลอดช่วงเวลาการล้างไต สิ่งที่สำคัญที่สุดสำหรับการฟอกเลือดวิธีนี้ คือระบบผลิตน้ำบริสุทธิ์ที่มีความสามารถผลิตน้ำได้ในระดับดีเยี่ยม ( ultrapure) ร่วมกับการใช้ตัวกรองที่มีประสิทธิภาพสูง

ข้อดีของการฟอกเลือดวิธี online HDF ได้แก่

• ลดภาวะความดันโลหิตต่ำขณะฟอกเลือด
• สามารถขจัดของเสีย เช่น ฟอสฟอรัสได้ดีขึ้น ลดอาการคันทางผิวหนัง และลดภาวะแทรกซ้อนจากฟอสฟอรัสในเลือดสูงได้
• สามารถเพิ่มการขจัดของเสียที่มีโมเลกุลขนาดกลางและใหญ่ได้ ซึ่งไม่สามารถขจัดออกด้วยการฟอกเลือดแบบทั่วไป
• ( conventional hemodialysis)  ซึ่งหากมีการสะสมของเสียที่มีโมเลกุลขนาดกลางและใหญ่ ในระยะยาวจะมีผลเสียต่อร่างกายได้
• ภาวะโลหิตจางดีขึ้น และ ทำให้การตอบสนองของยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงดีขึ้น ทำให้ลดปริมาณการฉีดยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง (Erythropoietin stimulating agents, ESA) ได้ นอกจากนั้นข้อมูลจากการศึกษาบางฉบับยังแสดงให้เห็นผลดีต่อสุขภาพในระยะยาวของผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยวิธี online-HDF อีกด้วย

1.3 การฟอกเลือดเป็นช่วงแบบยืดระยะเวลา (Prolonged  intermittent  renal replacement therapies , PIRRTs  or Sustained low efficiency hemodialysis, SLED )

      ใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตค่อนข้างต่ำ หรือมีแนวโน้มจะเกิดความไม่เสถียรของระบบไหลเวียนโลหิตระหว่างการฟอกเลือดชนิด intermittent hemodialysis หรือมีปริมาณสารน้ำเกินมากแต่ไม่สามารถกำจัดได้ด้วยการฟอกเลือดระยะสั้นได้ เป็นการฟอกเลือดอย่างน้อยครั้งละ 6 -18 ชั่วโมง ส่วนใหญ่จะประมาณ 8 ชั่วโมง โดยใช้ขนาดตัวกรองเล็ก ไม่ต้องอาศัยอัตราการไหลของเลือดสูงจึงทำให้มีความเสถียรของระบบไหลเวียนโลหิตดีกว่าวิธีปกติ

1.4 การฟอกเลือดชนิดต่อเนื่อง (Continuous renal replacement therapy, CRRT)

     เป็นการฟอกเลือดตลอด 24 ชั่วโมง ซึ่งจะพิจารณาทำในผู้ป่วยภาวะวิกฤติเป็นส่วนใหญ่ ซึ่งจะเป็นผู้ป่วยที่เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน ซึ่งส่วนใหญ่อาจเกิดจากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดมีภาวะความดันโลหิตต่ำมาก ต้องการยากระตุ้นความดันโลหิตในขนาดสูง หรือผู้ป่วยไตวายที่มีความจำเป็นต้องได้รับสารน้ำส่วนประกอบของเลือดหรืออาหารทางหลอดเลือดดำในปริมาณมากและต่อเนื่องจนไม่สามารถขจัดออกด้วยยาและวิธีการฟอกเลือดปกติ หรือผู้ที่มีสารพิษ กรดในเลือด หรือความผิดปกติทางเมตาบอลิกอื่นๆ ที่ยังคงอยู่และเกิดต่อเนื่อง หรือผู้ที่มีโอกาสจะได้รับผลเสียจากการขจัดของเสียออกอย่างรวดเร็วด้วยวิธีการฟอกเลือดปกติ เช่น ภาวะตับวายเฉียบพลัน ภาวะสมองได้รับบาดเจ็บหรือขาดเลือดจนเสี่ยงต่อภาวะสมองบวม หรือผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ ที่ไม่สามารถเอาน้ำออกจากร่างกายในระยะเวลาสั้นได้ ต้องค่อยๆเอาน้ำออกจากร่างกายทีละน้อยเพื่อไม่ให้เกิดภาวะความดันต่ำขณะทำการฟอกเลือด เป็นต้น

2. การล้างไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis) 

      เป็นการใส่น้ำยาล้างไตเข้าไปในช่องท้องของผู้ป่วยเพื่อทำการแลกเปลี่ยนของเสีย ผ่านทางเยื่อบุช่องท้อง จากนั้นจึงปล่อยน้ำยาล้างไตที่แลกของเสียแล้วออกทิ้งไป ผู้ป่วยจะได้รับการผ่าตัดเพื่อใส่สายโดยปลายหนึ่งอยู่ในช่องท้อง และอีกปลายยื่นออกมาจากผนังหน้าท้องไว้ซึ่งเป็นสายสำหรับต่อกับถุงน้ำยาล้างไต  ผู้ป่วยสามารถทำด้วยตนเองที่บ้านได้ โดยทั่วไปทำเฉลี่ย 4 รอบต่อวัน รอบละประมาณ 4 ชั่วโมง และต้องทำทุกวัน  ปัจจุบันมีเครื่องมืออัตโนมัติ สามารถทำการล้างไตผ่านทางช่องท้องได้ เรียกว่า  AUTOMATE PERITONEAL DIALYSIS เพื่อเพิ่มความสะดวกสบายให้กับผู้ป่วยมากขึ้น  กลุ่มผู้ป่วยที่เหมาะสมกับการล้างไตทางช่องท้อง ได้แก่  ผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องการเดินทางไปฟอกเลือดตามศูนย์ไตเทียมต่างๆ , ผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจรุนแรง  ทำให้มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ทำให้ไม่ประสบความสำเร็จในการทำการฟอกเลือด , ผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องหลอดเลือด ไม่สามารถหาเส้นเลือดที่ใช้สำหรับการฟอกเลือดได้,  ผู้ป่วยเด็ก  เป็นต้น ส่วนผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสมที่ใช้วิธีการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีล้างไตทางช่องท้อง คือผู้ป่วยที่เคยมีประวัติการผ่าตัดใหญ่ที่ท้อง มีพังผืดในช่องท้องมาก  ผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อที่ผิวหนังหน้าท้อง และผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อในช่องท้องสูง

3. การปลูกถ่ายไต หรือการเปลี่ยนไต (kidney transplant)

     คือ วิธีการรักษาผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย โดยการนำไตของผู้อื่นที่ยังดีอยู่ อาจจะมาจากไตของคนที่มีชีวิต (living donor) หรือจากผู้ที่เสียชีวิต (deceased donor) แล้วก็ได้ แต่ต้องผ่านการตรวจสอบแล้วว่าเข้ากันได้กับผู้ป่วย มาทำหน้าที่ทดแทนไตเดิมที่ไม่สามารถใช้งานได้แล้ว หลังปลูกถ่ายไตเสร็จ ต้องรับประทานยากดภูมิคุ้มกันไปตลอดชีวิตเพื่อป้องกันภาวะสลัดไต ดังนั้นผลข้างเคียงที่สำคัญคือ ผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ โดยเฉพาะช่วงแรกหลังการปลูกถ่ายไต ซึ่งต้องใช้ยากดภูมิในปริมาณที่สูง ดังนั้นวิธีนี้จึงเหมาะสมกับผู้ที่มีร่างกายแข็งแรง อายุไม่มากเกินไป ไม่มีโรคหัวใจรุนแรงซึ่งมีความเสี่ยงรุนแรงในการผ่าตัด ไม่มีโรคมะเร็งที่ยังรักษาไม่หาย สำหรับในประเทศไทยนั้นกฎหมายแพทยสภา ระบุแหล่งที่มาของไตบริจาคที่ผู้ป่วยจะได้รับมาจาก 2 แหล่ง คือ ผู้บริจาคที่ยังมีชีวิตอยู่ โดยตามกฎหมายระบุว่าต้องเป็น ญาติทางสายเลือด คือ พ่อแม่พี่น้องร่วมสายเลือด บุตรหลานที่เป็นสายเลือดเดียวกันอย่างแท้จริง และรวมถึงสามีภรรยาที่ถูกต้องตามกฎหมาย โดยการบริจาคไตจากคนที่มีชีวิตจะต้องยินยอมด้วยความเต็มใจ ไม่เป็นการซื้อขายไต  ปัจจุบันการปลูกถ่ายไตนับว่าเป็นวิธีการรักษาที่ประสบความสำเร็จสูง ทำให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายไม่ต้องฟอกเลือดไปตลอดชีวิต และสามารถมีคุณภาพชีวิตใกล้เคียงคนปกติ อีกทั้งยังสามารถมีชีวิตยืนยาวมากกว่าการรักษาด้วยวิธีการอื่น ดังนั้น ผู้ป่วยโรคไตที่โรคดำเนินเข้าสู่ไตวายระยะสุดท้ายที่ไม่มีข้อห้ามในการผ่าตัดปลูกถ่ายไตควรได้รับการวางแผนเรื่องการเปลี่ยนไตทุกราย